ご予約は下記のご予約フォームよりご予約ください。(*は必須項目) ご予約以外のお問い合わせについては、こちらにて承っております。 ■お名前(漢字) * ■お名前 (フリガナ) * ■年齢 * ■メールアドレス * ■電話番号 * ■緊急連絡先 * ■施術メニュー(複数選択可)* カットカラーパーマ顔剃りシャンプー着付けヘアセットその他(下記へご記載ください)■施術時の体制 * 椅子に座ったままベッド上に寝たままその他(下記へご記載ください) ■住所 * ■駐車場の有無 * 無し有り(駐車場所を下記へご記載ください) ■施設や病院の方は下記2点のご記入をお願いいたします。 ①ケアマネジャーの事業所 ②担当者名 ■第一希望* —以下から選択してください—91011121314151617時—以下から選択してください—0030分~ ■第二希望* —以下から選択してください—91011121314151617時—以下から選択してください—0030分~ ■第三希望* —以下から選択してください—91011121314151617時—以下から選択してください—0030分~■備考欄(ご要望やメッセージがあれば下記にご記載ください。)